29 août 2013

Multiréférence. Pouvoir. Participation.


Pré-PS : 
Un grand merci à tous mes collègues qui m'ont permis d'affiner, préciser, soigner cet article

"Le désordre des êtres est dans l'ordre des choses"
Jacques Prévert

Ami lecteur, tu le sais (ou pas), j'exerce ma profession au sein d'un programme national de santé mentale : "Un chez soi d'abord". Si ça te parle pas trop, tu as la possibilité de comprendre l'intérêt d'un tel programme et de ma participation à celui-ci dans cet article.
A cette époque, à Marseille (dans l'équipe dite "logement"), nous comptions sept personnes : une coordinatrice, deux ES, un psychiatre, une infirmière et deux médiateurs de santé*. Nous arrivions sans trop savoir ce que nous allions faire là, dans ce local trop propre du cours Belsunce, mais avec la certitude qu'il y avait quelque chose à faire. Il faisait chaud, les uns fêtaient l'été qui se lève, l'une était enceinte (et fatiguée. et affamée.), les autres étaient pressés de rencontrer des fous, certains équipaient le local avec du mobilier Emmaüs, d'autres allaient présenter notre équipe aux éventuels futurs partenaires qui, pour l'heure, ne voyaient pas d'un bon oeil ce programme aux subventions généreuses etc...
Fallait bien s'occuper en attendant. En attendant quoi ?
Bah les gens, quoi.
Les fous.
Les schizophrènes et les bipolaires (cf. protocole de recherche).
Le rétablissement. Dit "recovery", comme ça s'écrit. A la marseillaise. Pas à l'américaine.
L'empowerment.
L'accompagnement, quasi inconditionnel.
La réduction des risques.
Toussa.
On était pressés quand même.

Notre local au premier jour
Le programme a démarré doucement. Puis sûrement. Pour ma part, j'ai du m'absenter en novembre 2011 (rapport à mon côté enceinte et (trop) contractée) ; il y avait cinq personnes dans le programme, côté "logement". Je suis revenue en Août 2012 ; il y avait 45 personnes. A l'heure où je vous parle, nous accompagnons 83 personnes.

Et bientôt, ils seront 100.

Et nous, on est 16 maintenant : une coordinatrice, deux médecins psychiatres, un médecin généraliste, un assistant de service social, quatre éducateurs spécialisés, deux infirmières, une médiatrice de santé (on attend le second), un éducateur technique, une psychologue spécialisée en insertion professionnelle, une secrétaire, et une éducatrice spécialisée en stage de 3ème année.

Le local n'est plus très propre (un peu quoi), y'a des tableaux partout, des papiers partout, des verres partout, des photos à droite et à gauche, des cartes postales, des textes punaisés et des phrases contestées, une clim qui fonctionne à moitié, des stores cassés, une douche impraticable, des chaises cassées... et on aime ça, on dirait.

A ce moment-là de la lecture de l'article (attends, c'est que l'introduction), tu dois te dire que tu ne vois pas le rapport entre le bordel d'un local marseillais et le côté Multiréférence. Pouvoir. Participation. Et pourtant, crois-moi, ça part de là.

Disons-le tout de go, nous travaillons entre autres avec l'adage suivant : de l'inconfort du professionnel dépend le confort de l'usager. Ou le contraire je sais plus.



En fait, ça fait deux ans qu'on est là, à circuler dans ce local comme des voyageurs pressés, empruntant ici et là des chemins détournés et ça fait deux ans qu'on construit, ensemble, un modèle d'accompagnement qui nous fait dire aujourd'hui : "Nous sommes sur le bon chemin. Peu importe la destination, nous sommes sur la route".
Souvent, chacun à notre tour, nous avons douté, remis en question notre place dans ce programme, nous avons parfois eu l'impression que nous faisions tellement les choses "autrement" que nous les faisions un peu n'importe comment. Un peu à l'arrache.

Puis un jour, et d'autres jours encore, on s'est dit qu'en fait non. On fait des choses très précises. Pensées. Construites. Que nous ne parvenions pas encore à nommer, mais qui répondaient à un certain nombre de normes et de codes, issus des concepts plus larges d'empowerment et de rétablissement.
Quartier Noailles, Marseille
Nous n'avons pas inventé de modèle d'accompagnement en tant que tel puisque le programme existe justement pour tester un modèle existant, (j'te jure, faut que tu lises ça pour comprendre : "Le programme Un chez soi d'abord") mais la réalité française, plus précisément marseillaise, tant en terme de compétences développées que de problématiques que de "manières d'agir" ont fait qu'il nous a fallu du temps et une réflexion singulière pour que nous puissions dire "Nous sommes sur la route".

Je m'en vais donc te raconter, après cette introduction à rallonge, ce que je vis dans mon travail au quotidien. Parce que dire "je travaille avec le concept de rétablissement/empowerment", c'est un peu comme dire "je mets l'usager au centre du dispositif". C'est du pareil au même.
Sauf que non c'est pas que ça.


Tout le monde fait tout

Nous sommes une équipe comme qui dirait, pluridisciplinaire. Chacun d'entre nous a étudié une discipline particulière et vient donc compléter "la boîte à outils" que nous constituons pour les gens que nous accompagnons.
Pour autant, tout le monde fait tout. 
Attention, ça veut pas dire "tout le monde fait n'importe quoi". 
Tout le monde fait tout, ça veut dire que dans la mesure du possible, tout le monde sait à peu près comment doit être rempli un dossier de demande d'AAH (Aide Adulte Handicapée) et tout le monde sait à peu près que si on veut arrêter un neuroleptique, il faut y aller par paliers, doucement, tranquilou. Tout le monde sait animer une réunion et tout le monde peut rencontrer des partenaires. 
Il m'est arrivé de parler des voix, des angoisses, des hallucinations avec un locataire du programme pendant que mon collègue psychiatre passait le balai. Il m'est arrivé de passer le balai pendant que mon collègue assistant social aidait un gars à déménager.
Donc tout le monde fait tout (sauf si ça nous fait vraiment chier, on s'force pas non plus hein), et ça, pour nous, ça fait multiréférence.
Ca fait multiréférence dans le sens où les locataires du programme n'ont pas un ou deux professionnels à qui se référer pour leur situation, mais 16. Seize qui savent tout sur tout le monde (je reviendrais sur ce "tout" qui n'est pas le "grand tout" mais le "tout essentiel" n'est-ce pas) et qui sont capables de répondre soit dans l'immédiat, soit en différé après en avoir discuté collectivement.
On imagine aisément que la multiplicité des intervenants est autant de possibilités pour les locataires de prendre le pouvoir ; notre équipe constitue, comme j'ai déjà pu le dire, une boîte à outils dans laquelle on invite les personnes à se servir en fonction de leurs besoins immédiats ou futurs.

Mais alors, tu vas me dire, comment vous faites pour vous transmettre les informations de 83 personnes ?

Un matin

Tout le monde est au courant... de ce qu'il y a à savoir

Les informations. Les informations ? Mais quelles informations ?
Celles qui rassurent les professionnels ? Ou celles qui servent les personnes ?
"J'aime bien dire que nous sommes tous au courant, branchés quoi. L'énergie circule ; quand il y a une  coupure de courant, ça disjoncte (...)".
Chef.
De manière générale et quasi dictatoriale, nous avons pour philosophie de ne pas parler des gens sans les gens. Exit donc : les hypothèses clinico-éducatives qui nous permettraient d'avancer l'idée selon laquelle un tel boit parce que sa mère l'a torturé quand il était petit ou qu'unetelle vit à travers le shoot la complétude du foetus dans le ventre de la mère, cette castratrice névrosée.
Peut-être que c'est ça. Peut-être que c'est pas ça. N'empêche que ça nous fera pas trop avancer sur le chemin de l'accompagnement. Ni les gens sur le chemin du pouvoir. Et de l'empowerment. Et du rétablissement. (ce qui nous empêche pas de parler de ça, mais avec les gens)

Donc le "tout essentiel", c'est des faits. Ou des informations que la personne nous demande de transmettre à l'équipe. Les gens savent que nous partageons ce type d'informations entre tous les professionnels, le matin de 9h à 10h (j'y viens).
La demande d'AAH est en cours.
Untel entend des voix et n'a pas trop envie que ça change.
Untel voudrait qu'on l'aide à passer le balai.
Unetelle ne comprend pas pourquoi l'Aide Sociale à l'Enfance lui a encore refusé des rencontres médiatisées avec ses enfants.
Unetelle a perdu ses clés.
Untel veut repeindre sa salle de bain.
Etc.

Un travailleur social et un médecin

Alors non on ne sait pas tout sur tout le monde, on essaie de se contenter de répondre aux demandes. Sans interpréter.
Et si on est curieux, on demande aux gens ce que eux, ils en pensent. Si ça nous étonne, on leur dit. Si ça nous dérange, on leur dit. Si ça nous fait du bien, on leur dit.
Alors eux parfois, ils ont une explication. Et nous disent que c'est la faute à la mère, ou d'autres que la défonce c'est bon parce que ça soigne la maladie schizophrénique, ou d'autres encore qu'il faut arrêter de mettre des gens dans les cases et que l'hôpital, c'est pire que la prison.

La grille d'analyse, c'est eux qui la détiennent. On tente de faire avec et de se demander ce que ça nous fait vivre à nous. A notre équipe. A notre collectif. Je ne vous cache pas qu'il est parfois tentant de poser des analyses explicatives sur des comportements, dans un réflexe de rassurance assez ordinaire, mais dans la démarche, nous en sommes là aujourd'hui.
A faire des pas de côtés.
A nous décaler.
A ne pas risquer les interprétations hâtives.
A parler de nous plutôt que d'eux.

Tout le monde se rencontre... le matin

Avant que je te raconte comme se passe la réunion journalière, il faut que tu saches plusieurs choses :
- La permanence téléphonique, c'est un numéro de téléphone unique sur lequel locataires et partenaires peuvent nous joindre du lundi au samedi de 8h à 20h. Nous sommes à tour de rôle "celui-celle qui fait la perm", on fonctionne souvent en trinôme, ce qui nous permet de nous partager la responsabilité sur les quinze jours pendant lesquels nous y répondons. Aussi, nous pouvons être amenés à nous consulter en cas de situation compliquée. Nous sommes en train de réfléchir à mettre en place une deuxième ligne d'entraide, qui serait tenue par des personnes volontaires du programme, dans l'idée où parfois nous n'avons pas forcément les bonnes réponses.
- Le buzzer est un outil qui nous permet l'auto-régulation. Il est arrivé que nous puissions parler mal de certaines personnes avec qui nous vivions des choses difficiles. Nous avons donc décidé de réaliser la réunion comme si les gens dont nous parlons sont dans la pièce. Et si nous dépassons cette règle, nous pouvons nous buzzer mutuellement. Voire nous auto-buzzer, évidemment.
- Nous avons deux types de tableaux au mur (si tu es abonné-e à Lien Social, tu peux carrément visualiser le truc dans le numéro 1107, y'a la photo):
1. Le tableau des locataires : liste de toutes les personnes que nous accompagnons et jours de la semaine. A coté de leur nom/prénom, nous notons les objectifs à long terme/moyen terme que se sont donnés les personnes. Ensuite, il y a une case pour chaque jour de la semaine où nous notons les objectifs pour le prochain rendez-vous.

Extrait du tableau des locataires

2. Le tableau des salariés : liste de nous, et jours de la semaine. Ce tableau nous permet de noter au jour le jour les visites à domicile que nous avons à effectuer.
- L'outil informatique est incontournable pour compléter la liste des outils à notre disposition. Que ce soit par l'utilisation d'un logiciel de saisie ou par l'envoi de mails collectifs, l'information circule et permet d'être accessible à tous, y compris aux personnes à temps partiel.

Nous nous réunissons donc tous les matins de 9h à 10h autour d'un café (ou deux) pour deux objectifs :
- Faire un compte-rendu factuel des visites à domicile de la veille.
- Organiser la journée à venir.

La personne qui anime la réunion du matin n'est autre qu'une des personnes qui est de permanence puisqu'elle détient un certain nombre d'informations que le reste de l'équipe n'a souvent pas.
Cette technique est aussi une manière de partager la référence de l'information. Nous le savons bien, l'information est souvent synonyme de pouvoir dans une institution, d'abord vis-à-vis de ses collègues mais surtout auprès des personnes accompagnées qui n'ont d'autres choix que de se tourner vers celui qui sait.
Cette personne est debout au tableau, régule la parole, note les informations/objectifs importants et nous dit de nous taire quand on fait des blagues salaces de trop bon matin.

Nous évoquons en premier lieu les urgences éventuelles, les imprévus et les informations parvenues sur la permanence téléphonique. 

Parce qu'il est important pour nous de parler le moins possible des gens sans les gens (une collègue du "Chez-soi d'abord" parisien le raconte très bien ici), nous nous limitons ensuite à deux types d'information :
- Pour les gens vus la veille : nous relatons les faits. C'est tout. Pas d'interprétation. Et nous évoquons les objectifs de la semaine d'après (en général, nous finissons les entretiens par "On prévoit quoi pour la semaine prochaine ?")
- Pour les gens vus le jour même : nous reprenons rapidement les faits de la semaine passée et précisons les objectifs convenus avec la personne (ex : aller déposer tel dossier à la MDPH, accompagner monsieur au Pôle Emploi, parler de son envie de stopper son traitement, etc...)

Une VAD
Au risque de me répéter, l'objectif est vraiment d'avoir le moins de choses à dire sur les gens en leur absence. Nous pouvons tout à fait aborder les questions cliniques ou approfondir la situation des gens, mais ça ne peut se faire que lors d'une VAD ou d'une synthèse.

Une autre personne, qui se désigne seule selon son envie ou le nombre d'heures de sommeil à son actif, note sur une feuille tous les rendez-vous du jour et tous les appels téléphoniques à passer.

Nous constituons ensuite des binômes de travail et répartissons les rendez-vous. En général, si les objectifs de travail du jour nous permettent de respecter la durée moyenne d'une visite à domicile (45 minutes environ), nous pouvons placer trois VAD le matin, trois l'après-midi.
Nous n'avons à l'heure actuelle pas de méthode particulière pour sélectionner les binômes, mais nous avons toutefois quelques règles :
- C'est le même sur une demi-journée ;
- On ne se force pas à faire des trucs dont on a pas envie ;
- On tente tant bien que mal de rassembler les VAD qui se trouvent dans le meme quartier.


Tout le monde travaille ensemble

Un binôme
Le principe du binôme est cher à l'équipe de Marseille. Il peut nous arriver de travailler seul mais cela reste exceptionnel.
Alors c'est pas parce que fou rime avec danger.
C'est pas parce qu'on a pas envie de prendre des risques.
C'est pas parce qu'on a peur (même si ça nous arrive hein mais c'est pas le débat, là.)

C'est parce que travailler en binôme, c'est bien.
Travailler en binôme, ça répond à la nécessité d'un regard multiréférentiel.
Deux regards valent mieux qu'un n'est-ce pas.

Quand untel nous parle de sa dépression passagère et que ça résonne un peu trop, il est là le binôme, derrière, pour assurer le relais pendant que le premier s'accroche, décroche, se raccroche. Et inversement.
Quand unetelle parle à toute vitesse dans la voiture qui nous amène à la CAF, il est là le binôme, pour reposer son collègue conducteur et prendre le relais. Et inversement.
Quand untel parle de son rapport aux médicaments, de sa peur des ordonnances, il est là le binôme, à côté, pour donner un autre avis et faire vivre la discussion. Et inversement.

La multiréférence, elle se vit très spécifiquement au sein du binôme. Je dirais même mieux, du trinôme que nous constituons au moment de la VAD. Dans une situation, nous sommes trois à réfléchir. Trois qui prennent des places différentes selon les moments de l'entretien. Mais toujours un de nous fait médiation. Tiers, comme on dit à l'école.
C'est peut-être celui qui sépare. Qui permet à l'autre d'exister, de désirer, de créer. Et comme dirait Chef, "quand la triangulation est possible, le pouvoir peut naître et la dépendance disparaître peu à peu".

Les espaces de participation

Un travailleur social et un médecin
En décrivant les outils de notre équipe, je me rends compte que nous parlons là de pouvoir ou de participation indirecte. Il est vrai que nous ne savons pas trop encore comment amener cette question  sans être dans l'injonction de participation, sans projeter notre désir sur les personnes que nous accompagnons, en étant le moins présent possible...
Alors pour l'instant, ce sont ces outils, cette multiréférence, cette volonté de "ne pas savoir" ou "en savoir suffisamment", cette capacité à être "manquant" qui permettent indirectement aux personnes de construire le programme avec nous.

Prudemment et en avançant petit à petit, nous essayons de mettre en place des espaces de participation, bien que cette idée doit être de fait portée par les personnes directement :

- La journée : en mai, nous avons organisé une journée de rencontre entre les locataires, les membres de la recherche, les membres de notre équipe, les partenaires. L'idée étant de pouvoir être tous informés sur les avancées de la recherche, poser les questions qui nous traversent l'esprit, se rencontrer, échanger... dans l'idée que nous sommes tous dans la même barque : observés et dans la mise à l'épreuve d'un modèle anglophone.
De cette journée, a découlé l'idée d'une "feuille de chou".

- La feuille de chou, c'est une sorte de journal dont le n°0 va sortir en septembre, construit et rédigé par des gens ; on s'est mis d'accord sur trois locataires et trois membres de l'équipe. Autant vous avouer que lorsque nous sommes passés de un locataire (les autres étant en train de cuver ou de courir à travers Marseille pour régler des problèmes plus existentiels) pour trois professionnels à trois locataires pour deux professionnels, on s'est dit que finalement, il y avait vraiment des gens qui avaient beaucoup de choses à dire/à faire dans l'idée d'une participation collective et citoyenne.
Dans la feuille de chou donc, il y a des phrases spirituelles, des contacts de partenaires, des témoignages, des photos, des conseils avisés, des recettes etc...

Un médecin
- Les synthèses : dans une autre dynamique, et toujours dans l'idée de ne parler des gens qu'en présence des gens (même quand des partenaires nous disent "on se rencontre avant pour préparer la synthèse" ou "vous voulez bien venir dans mon bureau pour parler un peu du cas avant ?"), toutes les personnes ont la possibilité d'organiser une synthèse. Il nous arrive de leur proposer quand on a l'impression que ça peut nous aider à les accompagner mais dans l'idée, ce sont les personnes qui nous sollicitent et qui invitent les personnes de leur choix ; ça peut être l'alcoologue du CSST ou le pote du 3ème, la grand-mère de son meilleur ami ou le psychiatre du coin. Cette rencontre permet à la personne de faire le point sur l'accompagnement proposé (ce qui semble lui convenir ou au contraire qui gagnerait à être amélioré),  de nous faire part de besoins, désirs immédiats et plus lointains et de réfléchir ensemble aux moyens que nous pouvons déployer pour y parvenir. Une personne est désignée pour prendre des notes et les retranscrire ; je me souviens de la synthèse de R. pendant laquelle son meilleur ami a pris les notes pendant que nous écoutions son projet de partir quelques mois à l'étranger pour aller travailler.

- La présence des personnes aux réunions importantes : dans la mesure du possible, nous faisons en sorte d'inclure toujours quelques personnes aux déplacements que nous faisons. Dans quelques semaines, se déroule un colloque à l'étranger et nous essayons de solliciter actuellement la coordination nationale pour que s'y déplacent un médecin, un travailleur social et un locataire du programme. Dans quelques mois, une rencontre inter-site a lieu à Paris (rencontre de toutes les équipes du Chez-Soi français) et de la même manière, nous inviterons un certain nombre de personnes à se joindre à nous.

Je crois que ce que je retiens le plus de ça, c'est que la tendance du travail médico-social à ne voir que ce qui ne va pas chez les gens, ce qui fait difficulté, ce qui fait symptôme peut être amoindrie par la volonté de se regarder soi d'abord. L'équipe. Les professionnels. Soi dedans. De regarder ce que l'on vit nous avant d'imaginer et d'inventer des ressentis/émotions/causes/conséquences aux gens.
"Chez-soi d'abord", ça prend un peu tout son sens tout à coup.
  

* Depuis le temps que j'en parle, tu connais pas les médiateurs de santé ? Travailleurs pairs si tu préfères : ce sont des personnes qui sont embauchées pour leurs compétences expérientielles, ayant elles-mêmes vécu et expérimenté la rue et/ou les système de santé mentale et étant suffisamment rétablis pour détenir un savoir important. Ce savoir profane s'oppose au savoir scientifique ("savoir" pouvant évidemment se substituer à "pouvoir" hein).


Un instant sur la Canebière



"Celui qui naît et grandit à Marseille n'a pas besoin de partir. Il est déjà parti"
Suarès
C'est à vous !
  1. Belle tranche de vie. Courage et merci pour votre implication.

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  2. Bonsoir j'adhère complètement à ces nouvelles pratiques, éducateur sur Bordeaux j'ai cru comprendre que ce dispositif pilote avait une date limite de consommation ? Pourriez vous m'informer des suites données à ce projet et à son extension sur l'ensemble du territoire ? Pourquoi pas une antenne bordelaise ;-)

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